Si recibió una carta de nosotros solicitándole confirmar sus ingresos, elija uno de los documentos mostrados a continuación que refleje sus ingresos y siga las instrucciones en la carta para enviarlo a Access Health CT.

Aunque ya se haya inscrito y haya comenzado a usar su plan, podría perder su ayuda financiera si no recibimos estos documentos antes de la fecha límite indicada en la carta.

Llame al 1-855-805-4325 si necesita ayuda. 

Recibos de pago de su empleador (ingresos del trabajo)

Recibo de pago. Debe incluir:

• Su nombre completo (nombre, apellido, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si está disponible) u otra forma de identificación (es decir, su número de seguro social (SSN en inglés)).
• Fecha del recibo de pago: para verificar los ingresos anuales, el recibo de pago que envíe debe estar dentro de un plazo no mayor a seis (6) meses antes de la fecha de la solicitud.
• Período de pago: el período de pago del recibo de pago debe estar dentro de un plazo no mayor a seis (6) meses antes de la fecha en que Access Health CT reciba la solicitud.
• Duración del período de pago: el periodo que el recibo de pago debe reflejar, para fines de verificación, es un mes de pago o cuatro (4) semanas. Los recibos de pago pueden mostrar diferentes períodos de trabajo, pero todos los recibos de pago enviados deben mostrar una duración total de un mes. Se recomienda que envíe recibos de pago consecutivos para cumplir con el requisito de verificación.
• Nombre de la compañia: todos los recibos de pago que envíe deben ser de la misma compañia. Puede enviar recibos de pago de diferentes compañias, pero deben reflejar un mes o cuatro semanas de pago por cada compañia, en lugar de sumarse como un solo ingreso para el mismo período mensual.
• Cantidad de ingresos: los ingresos anuales reportados en la solicitud se verifican contra la cantidad de ingresos brutos de todos los recibos de pago presentados.   

Declaración de impuestos sobre la renta individual de EE. UU.

Declaración de impuestos sobre la renta individual de EE. UU.: Formulario 1040, 1040NR, 1040A, 1040ES, 1040NR-EZ 1040EZ, con el 1040 original del año anterior, con los anexos correspondientes (es decir, Anexo C, Anexo F, Anexo SE, Anexo E).

Debe incluir:

• Su nombre completo (nombre, apellido, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si está disponible)
• Su número de seguro social; si presenta una declaración conjunta, presente también el número de seguro social (SSN) de su cónyuge
• Importe de los ingresos anuales
• Año fiscal: las declaraciones de impuestos deben ser del año anterior

Ver un ejemplo del Formulario 1040 [PDF]

Ver un ejemplo del Anexo C [PDF]

Ver un ejemplo del Anexo E [PDF]

Declaración de salarios e impuestos

Declaración de salarios e impuestos (W-2 y/o 1099, incluidos 1099 MISC, 1099G, 1099R, 1099SSA, 1099DIV, 1099B, 1099INT).

Debe incluir:

• Su nombre completo (nombre, apellido, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si está disponible)
• Importe del ingreso bruto anual
• Año fiscal: debe ser del año calendario anterior
• Nombre del empleador (si corresponde)

Ver un ejemplo del Formulario W-2 [JPG]

Ver un ejemplo del Formulario 1099-MISC [PDF]

Declaración del empleador

La declaración del empleador no se puede utilizar para los ingresos del trabajo por cuenta propia.

Debería:

• Estar en papel con membrete de la empresa o indicar el nombre de la empresa
• Estar firmado por el empleador
• No estar dentro de un plazo mayor a seis (6) meses de la fecha de solicitud
• Incluye la siguiente información:
  • Nombre del empleador o empresa
  • Nombre de la persona que escribe la carta
  • Dirección del empleador o empresa
  • Número de teléfono del empleador o empresa
  • Fecha de la carta
  • La fecha de inicio y, si corresponde, la fecha de finalización del empleo o período de pago del empleado (es decir, semanal, quincenal, mensual o anual)
  • La cantidad total ganada durante el empleo del empleado o el período de pago aplicable

Ver un ejemplo de la carta de declaración del empleador [JPG]

Ingresos del trabajo por cuenta propia

Ingresos del trabajo por cuenta propia (incluye ingresos agrícolas.)

El estado de pérdidas y ganancias del trabajo por cuenta propia o la documentación del libro mayor (el estado de pérdidas y ganancias trimestral o del año hasta la fecha más reciente, o un libro mayor del trabajo por cuenta propia) no debe estar dentro de un plazo mayor a doce (12) meses de la fecha de solicitud.

Debe incluir:

• Su nombre y apellido y el nombre de la empresa
• Fechas cubiertas y resultado neto de pérdidas y ganancias

Ver un ejemplo de la declaración de ingresos/declaración de pérdidas y ganancias [JPG] 

NOTA: Este es un ejemplo de estado de pérdidas y ganancias. No todos los campos de esta plantilla son obligatorios. Puede considerar completar los campos que sean aplicables a su negocio.

Ver un ejemplo del Anexo C [PDF]

Otro

A continuación, se muestran otros documentos que puede utilizar para verificar sus ingresos anuales. Las fechas de los documentos no deben estar en un plazo mayor a un (1) año de la fecha de solicitud.

• Declaraciones de anualidades
• Declaraciones de distribución de pensiones de cualquier fuente gubernamental o privada
• Premios, acuerdos y concesiones, incluyendo la pensión alimenticia recibida y las cartas de concesión ordenadas por el tribunal
• Prueba de donaciones y contribuciones sujetas a impuestos
• Justificante de becas o ayudas sujetas a impuestos
• Comprobante de herencias en dinero o bienes
• Prueba de pago de huelga y otros beneficios de los sindicatos
• Recibos de ventas u otra prueba de dinero recibido por la venta, intercambio o reemplazo de cosas de su propiedad
• Cuenta de resultados de intereses y dividendos
• Declaración de regalías o ingresos residuales o Formulario 1099-MISC
• Carta, depósito u otro comprobante de pagos de compensación diferidos
• Declaraciones de la Administración del Seguro Social (Carta de Beneficios del Seguro Social)
• Jubilación, Seguro de Incapacidad para Sobrevivientes (RSDI), Jubilación del Seguro Social, Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI)
• Debe contener su nombre y apellido, monto del beneficio y frecuencia de pago
• Carta de beneficios de desempleo
• Debe contener su nombre y apellido, agencia fuente, monto de beneficios semanales y duración (fecha de inicio y finalización), si corresponde

Si indicó en su solicitud que no tiene ingresos, descargue un formulario de declaración de no ingresos que puede completar [PDF].